刘保和熟读经典,脉沉细滑

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刘保和教授是北京中医药大学首届研究生,国家第五批老中医药专家学术经验传承老师。刘保和熟读经典,博采众长,临证50余年,擅用经方,尤其是疑难杂症及肿瘤疾患,常力起沉疴。

案 例

案例

茯苓类方

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“清上温下”治痤疮

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

安某,男,70岁。2010年3月2日初诊。

东子:茯苓治水液代谢障碍,水液局部潴留,则局部水肿,生水泡,小便不利,即小便异常,尿频,尿少,尿多。尿少者,易下肢浮肿,按之凹陷无弹性者,为浮肿,按之有弹性,但下肢过大者,为肿。茯苓又治肉膶,即肌肉跳动,或因与芍药成药对而治。茯苓类方治起则头晕目眩,静则晕止。服热药而身冷者,或因热厥,或因水液代谢障碍,阻碍热量均匀分布。

校对/高向晶

张某,女,21岁。2007年4月19日就诊。诉:面部痤疮半年。患者面部满布痤疮,此落彼起,始终不断,已有半年,既痒又痛。怕冷,手凉。纳可。自幼即尿频,白天上午可尿4次,夜尿2次;大便干,有便后不净感,每日1次。月经15岁初潮,经行小腹发凉,略有疼痛,喜热熨。舌淡红胖润,苔白。脉沉弦细,右尺偏沉紧。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

患“慢性前列腺炎”多年。诊见:会阴潮湿,时有抽痛,尿频,尿细,夜尿3次,晚上起夜后身热、汗出,口干,腰酸膝软,双下肢乏力,“如踩锯末”,下肢及腰部发凉,有时又有灼热感。舌苔白厚腻,脉沉细滑。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属五苓散合赤小豆当归散加血余炭、狗脊证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术10克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,血余炭10克,狗脊15克。7剂,水煎服。

白术治骨关节水液代谢障碍,水液潴留骨关节,则骨关节肿胀,若受寒凉,则冷痛,若受炎热,则热痛。茯苓白术药对类方治全身水液代谢障碍,头晕,动静皆晕。

今日练习

诊断:(肾阳不足,上热下寒)痤疮。

2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

2010年3月9日二诊:诸症减轻,会阴抽痛已止,尚有会阴潮湿,小便细长,夜尿2~3次,腰膝乏力,下身发冷,口干。舌苔白腻,脉沉弦细。辨六经属太阳、太阴合病,辨方证属瓜蒌瞿麦丸去山药合五苓散合赤小豆当归散方证。处方:桂枝10克,茯苓12克,猪苓10克,苍术15克,泽泻12克,赤小豆15克,当归10克,天花粉15克,制附子15克,瞿麦10克,炙甘草6克。7剂,水煎服。

经方循证情报速递:茯苓、白术、甘草三味药物各自没有镇静催眠作用,但合在一起却有镇静催眠作用,且三味药必须同煎,分开各自煎煮后混在一起则无效,提示共煎的过程发生了某种反应。进一步采用HPLC发现同煎和分煎的汤剂有效成分不同。

李某,男,26岁,工人。

治则:调补肾阳,清上温下。

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

2010年3月16日三诊:诸症继续好转,小便畅快多了,腰膝酸软、发凉感明显减轻。舌苔白腻,脉沉弦细。上方制附子改为18克,继服7剂。

coorus:麻黄先煮是为了去沫,如今煮麻黄基本无沫,当然也就不必先煮了。有些药比较难“进水”,像葛根,伤寒论就要求先煮,其实茯苓也是这样的(据说鲜品稍软有弹性),药煮完切开一看,里面还是干的,所以茯苓先煮或砸碎煮可能比较好。而石膏这样的药,怎么煮出不了多少“有效成分”,就不用折腾了。

患者长期饮食无规律,某日夜班归来,眼胞浮肿,自认为是小病,没有在意,继而水肿遍及全身,西医诊为急性肾炎。经治疗效差。

方药:瓜蒌瞿麦丸:天花粉15g,茯苓15g,生山药20g,制附片6g(先煎),瞿麦10g。7剂,水煎服。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

2010年3月23日四诊:诸症渐不明显,双下肢无力,无明显冷感,夜尿1~2次,会阴不潮。舌苔白,脉沉弦细。上方制附子改为20克,继服7剂。

……

刻诊:水肿虽不甚严重,但压之凹陷,倦怠乏力,胸胁胀满,口干,口苦,不欲饮,纳差,恶心欲吐,小便不利,大便二三日一行,舌淡红,苔薄白,脉沉弦。

二诊:上方服至4剂,痤疮渐消,并未长新疮。仍大便干,排不净感。按其脐左有压痛。上方加柴胡10g,枳实10g,白芍10g,炙甘草6g。7剂,水煎服。

药后无不适,停药。

药后无不适,停药。

茯苓甘草汤

处方:___汤。二剂。(留言处写下您的答案)

三诊:痤疮完全消失,大便正常且便下已净。原方嘱继服14剂。后知其病未复发。

体 会

体会

原文:1.伤寒汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。《伤寒论》(73)

药后水肿消退,诸症皆缓。但发热心悸,动则汗出,原方加味,继服三剂。

瓜蒌瞿麦丸出自《金匮要略》。《金匮要略》记载:“小便不利,有水气,其人若渴,瓜楼瞿麦丸主之。”又《内经》云:“地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。”患者上午小便频数,实属肾阳不足,膀胱气化不行之小便不利;肾阳不足,水液不能蒸腾于上,则头面因热象而出痤疮。本方以附子、茯苓、瞿麦,蒸腾水液并宣发水液于上;天花粉甘寒育阴,并引天阳下降;生山药斡旋于中,助阴阳相交,则上热下寒之症自除。后以其便干不净,脐左压痛,故用四逆散加入方中,疏肝气以利三焦畅通,故诸症皆愈。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

慢性前列腺炎属临床常见病,也属难治病,一般疗程较长,容易反复。对本病的治疗,冯世纶反对滥用清热解毒药和活血化瘀药,主张按证投方,方证对应。

2.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤。却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。《伤寒论》(356)

三剂药后胃纳增,胀满消失,二便正常,尿检蛋白阴性,时仍自汗。拟补气健脾药善后,并嘱饮食规律。

“温肺化饮”治鼻鼽

关于五苓散方证

关于五苓散方证

原方:茯苓二两  桂枝二两,去皮  甘草一两,炙  生姜三两,切 
上四味,以水四升,煮取 二升,去滓,分温三服。

答案下期公布

庞某,男,21岁,学生。2011年7月13日就诊。诉打喷嚏、流清涕5年。患者过敏性鼻炎已五年,每晨起必频繁打喷嚏、流清水鼻涕。同时觉胃内有气,按之即嗳气,咽部亦有膈噎之感,但西医检查未发现异常。不知饥饱已有半年,多食则胃部胀满,饮水后尤其不舒,必待1小时后胃中始舒。大便稀、黏、不净,日3~4次。夜寐尚可。胃脘部有振水音。舌淡红润,苔薄白水滑。脉寸浮关弦,尺部有根。

传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

传统认为,五苓散用于太阳腑证之太阳蓄水证。冯世纶以八纲释六经,不言经、腑、蓄水等概念,而归五苓散方证入太阳病中,直言方证对应。《解读张仲景医学》一书中也指出本方证的辨证要点为“太阳表虚证兼见心下停饮、小便不利者”。临证见冯世纶多以外有汗出、上有口干、下有尿频或尿不利,认为是外邪里饮形成的太阳、太阴合病,径直辨为五苓散证而投用五苓散方,每收佳效。

注:心下悸为胃内停水的伴有症状,腹诊胃脘部振水间。心下悸者,脐上腹主动脉亢进,按之动悸。

上期答案:小青龙汤

诊断:鼻鼽(过敏性鼻炎)。

关于赤小豆当归散方证

关于赤小豆当归散方证

coorus:五苓散的水主要不在胃部而在肠道,肠道不能吸收利用水,有时直接排掉了(下利),身体是缺水的,胃部也能容纳水,所以渴。而茯苓甘草汤的水主要在胃部,那就喝不下了,甚至还要呕,但其实水的吸收也是有问题的,身体也是缺水的,茯苓证会有口渴,综合起来,就是会觉得有点口干,但不愿意喝水。

注:答案非唯一,仅供参考

辨证:水饮内盛,上逆犯肺。

赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

赤小豆当归散方证见于《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证并治第三》第13条:“病者脉数,无热,微烦,默默但欲卧,汗出,初得三四日,目赤如鸠眼,七八日目四眦黑,若能食者,脓已成也,赤小豆当归散主之。”又见于《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》第16条:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”方书中对本方的应用少有提及,甚至有学者认为本方组方毫无法度,不堪取用。《胡希恕讲伤寒杂病论》一书中指出:“方中赤小豆可排痈脓,祛湿热,当归活血以加速脓液外散,二药相合,对于全身各处内外痈脓皆可奏效。”本方为冯世纶临证常用方,取其利水活血,多与他方合用于泌尿系疾病、皮肤病等,其适应证为“太阴病,诸疮有痈脓恶血者”。

医案:

上期原医案

治则:温肺蠲饮,化气行水。

关于瓜蒌瞿麦丸方证

关于瓜蒌瞿麦丸方证

woyunzhai:半月前一女来诊,述失眠半年,伴心烦心悸,曾治疗不效。诊其舌脉无特别,惟两手厥冷。患者此前因所建的别墅被拆除,而失意苦闷。当时曾想用恩师的除烦或解郁汤等,但考虑到“厥而心下悸”这一特定的方证组合,(以前临证似未曾注意到这一方证)为了验证这一方证,便用茯苓甘草汤。患者昨日来复诊,喜形于色,失眠心烦心悸肢厥皆大减。

邢某,男,58岁。

处方:小青龙汤:炙麻黄5g,桂枝10g,干姜6g,细辛3g,白芍10g,半夏10g,五味子6g,炙甘草6g。4剂。水煎服。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

瓜蒌瞿麦丸方证见于《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第11条:“小便不利者,有水气,其人若渴,瓜蒌瞿麦丸主之。”方由瓜蒌根、茯苓、山药、附子、瞿麦五味药组成。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中把本方证归于太阴病,同时指出本方用于“小便不利,渴而有水气且陷于阴证者”,“是肾气丸的变剂”。

……

素体健康,近因肾炎住院,治疗半月。水肿不退,血压170/110mmHg
,尿检蛋白+++。1980年3月14日要求会诊。